Voltar

Planos de Saúde com Comercialização Suspensa em Setembro

A ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar acaba de divulgar que como resultado do Programa de Monitoramento do 2º Semestre de 2019 as seguintes ações administrativas estão sendo tomadas a partir de 06/09/2019:
• 51 planos com comercialização suspensa
• 10 operadoras com planos suspensos

Mas também há a parte boa:

• 278.668 consumidores protegidos
• 11 operadoras com reativação de planos
• 28 planos reativados

Segundo a própria ANS, a medida foi tomada com base nas reclamações de natureza assistencial, relatadas pelos beneficiários, e visa estimular as operadoras a garantirem as coberturas mínimas previstas no ROL de Procedimentos e Eventos em Saúde de acordo com o que foi contratado.

Para quem lê a notícia para ser um ato autoritário, mas não é. Tudo têm início quando os consumidores registram demandas de informação e reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) é o instrumento de mediação que visa à solução consensual de conflitos entre operadoras e beneficiários de planos de saúde. A partir da demanda cadastrada pelo usuário através dos canais de atendimento da ANS, a operadora é notificada, por meio eletrônico, e tem até dez dias úteis para adotar as medidas necessárias à solução do problema. Há ampla comunicação entre a agência, a partir daí, até por SMS, para dar ciência do andamento do processo.

Nas operadoras de saúde, geralmente cabe ao jurídico responder às NIPs, já que não havendo ações tempestivas podem eventualmente virarem um processo administrativo ou judicial. Nem sempre, no entanto, há um processo estruturado para dar resposta às demandas, sobretudo para que os prazos sejam cumpridos (10 dias).

É interessante ressaltar que alguns casos que geram reclamações são fraudes e não há tratamento diferenciado para estes casos, o que é muito grave, porque estudos mostram que provavelmente cerca de 18% dos casos são oriundos de fraudes tanto na admissão dos beneficiários aos planos, quanto no processo assistencial.

De toda sorte, a ANS é implacável em autuar operadores por intermédio das NIPs, podendo gerar sansões e multas, além da suspensão de comercialização de seus planos (alguns deles).

No caso específico, a suspensão impede que esses planos sejam vendidos ou recebam novos clientes até que comprovem melhoria do atendimento prestado, já que têm origem no descumprimento dos prazos máximos para realização de consultas, exames e cirurgias ou negativa de cobertura.

Sergio Ricardo de M Souza, MBA, M.Sc
Executivo dos Mercado de Seguros com mais de 20 anos de experiência. Mestre em Sistemas de Gestão – UFF/MSG, MBA em Sistemas de Gestão – GQT – UFF. Engenheiro Mecânico – UGF. Foi superintendente técnico e comercial na SulAmérica Seguros. Foi membro da ANSP – Academia Nacional de Seguros e Previdência e foi Diretor do CVG – Clube Vida em Grupo RJ. Fundador do Grupo Seguros – Linkedin. Associado da ABGP, PRMIA, IARCP. Colunista da Revista Venda Mais e do Portal CQCS. Coordenador de Pós-Graduação e Professor dos programas de Pós-Graduação do IBMEC, UFF, IPETEC UCP, ENS, FGV, FUNCEFET, UVA, CEPERJ, ECEMAR, ESTÁCIO DE SÁ, TREVISAN, IBP, CBV. É, atualmente, coordenador acadêmico de vários cursos de pós-graduação, como o MBA Saúde Suplementar (http://www.ipetec.com.br/mba-em-saude-suplementar-ead/), do MBA Gestão de Negócios de Seguros (http://www.ipetec.com.br/mba-em-negocios-de-seguros-ead/) e do MBA Governança, Riscos Controles e Compliance na UCP. Sócio-Diretor da Gravitas AP – Consultoria e Treinamento, especializada em gerenciamento de riscos, seguros, saúde suplementar e resseguro. www.gravitas-ap.com (sergioricardo.gravitasap@gmail.com).

CQCS (02/09/2019)